委托人：
性别:
身份证号:系受种者的监护人。
受托人：
性别:
身份证号:
系受种者的□祖父母或外祖父母□； □成年兄姐或其它亲属； □学校老师； □邻居或保育人员； □其它人员。
受种者： 性别:出生日期: ， 儿童编码： 。
委托事项：
受委托人代理委托人行使受种这在预防接种过程中的知情同意权， 并签署与预防接种相关的文件（文件范围包含但不限于《知情同意书》 ， 以受委托人实际签署的文件为准） 。
委托人（签字） ：
受托人（签字） ：
日期：
日期：
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