第二节感染的控制结核病感染预防与控制措施主要由管理措施、环境

一、 管理措施

管理措施是有效预防与控制结核分枝杆菌传播的第一道防线， 是环境控制措施和个人防护措施顺利开展的基础和前提， 是最重要的控制措施。 它通过实施一系列管理手段， 使得医务人员的相关高危人群感染结核病的风险降到最低。 管理措施包括加强组织领导、 开展本单位结核感染危险性评估、 制定结核感染预防与控制计划、 建立健全感染预防与控制的规章制度、 落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》 及其相关技术性标准、 规范， 对机构中相关工作人员开展感染预防与控制、 职业安全防护等技术培训和开展预防结核感染的宣传教育。

（一） 加强组织领导， 重视结核病感染预防与控制

医疗卫生机构应当将结核病的感染预防与控制工作纳入本机构感染管理的组织体系， 并由业务能力较强的临床医护人员、 感染管理人员组成感染控制技术小组， 以加强对结核病感染控制的技术指导。

（二） 开展本机构肺结核感染危险性评估

危险性评估的内容包括： 统计本机构及机构中特定区域每年发现的传染性肺结核患者数； 统计传染性肺结核患者在本机构或机构中特定区域的停留时间； 本机构或机构中特定区域是否存在导致空气中结核分枝杆菌浓度上升的因素， 如环境通风、 空调、 痰液收集等方面。 根据上述内容确定本机构及机构中特定区域的危险级别。 易发生结核分枝杆菌交叉感染的高危环境包括：

1. 候诊室和走廊： 肺结核患者及其家属所处的候诊室和走廊，该区域人流量较大， 人群密集， 所有在此驻留过的人员均易感染。

2. 门急诊： 该区域空间相对狭小， 接诊的医师和护士与传染性肺结核病人接触密切， 较易感染。

3. 病房： 通风状况不良的结核病病房， 除了临床医师和护士外，其他患者以及陪护人员和探视人员等也较易感染。

4. 实验室和放射检查室： 该区域相对密闭， 较易发生感染， 尤其是从事痰涂片和结核分枝杆菌培养的人员更易感染。

（三） 制定本机构的结核病感染预防与控制计划

根据本地区结核病和艾滋病流行情况、 本机构的诊疗条件等， 制定本机构结核病感染预防与控制计划， 并确定专门机构或专人负责计划的实施。

结核病感染预防与控制计划应当包括以下内容：

1. 本机构中结核病感染危险区域、 危险场合的界定以及危险级别的确定。

2. 采取的结核病感染预防与控制措施。

3. 所需要的基本条件和设备。

4. 涉及的相关工作人员及其职责。

5. 时间安排和经费预算。

（四） 建立健全结核病感染预防与控制的规章制度和工作规范建立健全结核病防治人员工作制度、 接诊制度、 卫生管理制度、消毒隔离制度、 感染监测制度、 污物处理制度和个人防护制度等， 并指定专人负责监督和检查各项管理制度的落实。

（五） 开展感染预防与控制、 职业安全防护的技术培训， 提高自我防范意识

根据结防机构和医疗卫生机构工作人员的工作性质开展有针对性的培训， 培训分为岗前培训和继续培训， 对新上岗人员应进行岗前培训， 以后每年应进行一次知识更新的培训， 培训内容应根据实际情况做适当调整。 通过培训使他们理解结核病感染预防与控制工作的重要性， 结核病感染预防与控制计划要采取的行动， 自己在执行计划过程中的职责以及起到的作用。

（六） 开展预防结核病传播的宣传教育

在接诊肺结核患者和疑似肺结核患者时， 应对其进行预防结核病传播的宣传教育， 使其掌握减少结核病传播的简单方法， 降低飞沫传播感染他人的可能性。 这些措施包括：

1. 坚持正规的抗结核药物治疗

2. 咳嗽或打喷嚏时应转头， 避免正对他人。

3. 咳嗽或打喷嚏时用手或纸巾遮盖口鼻。

4. 使用带盖的痰盂。

对社区居民进行宣传教育， 增强公众的自我保护意识。 要采用宣传画、 宣传栏、 电视录像、 宣传单和告示等不同形式， 对来院就诊患者及其陪护人员和探视人员， 对结防机构和医疗卫生机构周边社区居民进行预防结核病感染知识的宣传。

二、 环境控制

环境控制是在医疗卫生机构预防结核分枝杆菌感染的第二道防线， 主要作用是降低空气中含结核杆菌的飞沫浓度。 通常情况下， 很难消除各类人群暴露于结核分枝杆菌的风险， 这就需要在高危区域使用多种环境控制措施以降低空气中飞沫浓度。 这些措施包括自然通风， 机械通风， 消毒和使用高效微粒空气过滤器等。

（一） 自然通风

自然通风是一种最简单、 最低廉的环境控制措施。 通过打开的门窗等通路确保室内外空气流动畅通， 以降低飞沫的浓度， 从而控制结核感染。 存在结核病传染危险的机构及机构内的特定区域， 应保持良好的通风（最好是通路相对）， 避免通风不畅、 拥挤不堪。 对于自然通风不畅的房间， 可对房间进行重新设计或改造， 以确保有良好的通风条件。 应注意的是某一房间的通路应直接通往户外， 而不是通往其他病区或候诊室。

（二） 机械通风

机械通风是一种较复杂、 较昂贵的环境控制措施。 在自然通风不良或不能进行自然通风的条件下， 可采取机械通风， 以降低飞沫浓度。机械通风采用窗扇、 排气扇等加强室内外空气的流动， 或应用负压装置造成一定区域负压状态， 使空气从邻近区域吸入后直接排放到室外， 从而降低区域内飞沫浓度。

（三） 消毒

肺结核门诊、 指定的专门实验室和放射检查和病区， 可根据实际情况酌情选用下述消毒措施。

1. 空气消毒

空气消毒应当根据实际情况选用， 并必须在无人且相对密闭的环境中进行（消毒时关闭门窗） ， 严格按要求操作， 消毒完毕后方可打开门窗通风。 空气消毒的方法有：

（1） 紫外氙灯照射消毒： 可选用产生较高浓度臭氧的紫外线灯，以利用紫外线和臭氧的协同作用。 一般按每 m空间装紫外线灯瓦数≥1. 5W， 计算出装灯数。 考虑到紫外线兼有表面消毒和空气消毒的双重作用， 可安装在桌面上方 1m 处。 不考虑表面消毒的房间。 可吸顶安装。 也可采用活动式紫外线灯照射。 上述各种方式使用的紫外线灯，照射时间一般均应 30－60 分钟， 每日 1－2 次。使用的紫外线灯， 新灯的辐照强度不得低于 90μw/cm

2 ， 使用中紫

外线的辐照强度不得低于 70μw/cm

2 ， 凡低于 70μw/cm 2 者应及时更换

灯管。 缺点： 对室内人员有潜在损害（皮肤、 眼睛） ， 效力易改变，仅对结核有效； 对灰尘和颗粒无效， 潮湿房间无效。

（2） 薰蒸或喷雾消毒： 可采用化学消毒剂薰蒸或喷雾消毒， 每周 1－2 次。 常用的化学消毒剂有：

①过氧乙酸： 将过氧乙酸稀释成 0. 5%～1. 0%水溶液， 加热蒸发，在 60%～80% 相对湿度， 室温下， 过氧乙酸用量按 1g/m3 计算， 薰蒸时间 2 小时。

②过氧化氢复方空气消毒剂： 市售品以过氧化氢为主要成份， 配以增效剂和稳定剂等， 一般用量按过氧化氢 50mg/m3 计算， 采用喷雾法， 在相对湿度 60%～80%， 室温下作用 30 分钟。

③季铵盐类消毒液： 采用双链和单链季铵盐， 配以增效剂和稳定剂制成的空气消毒剂。每m3 喷 1. 2ml （折合药物浓度 10mg/m3 左右），作用 30 分钟。

2. 地面和物体表面的清洁和消毒

地面、 物体表面应当每日定时清洁， 有污染时按以下方法消毒：

（1） 地面要湿式拖扫， 用 0. 1％过氧乙酸拖地或

1000mg/L—2000mg/L 有效氯消毒剂喷洒（拖地） 。

（2） 桌、 椅、 柜、 门（门把手） 、 窗、 病历夹、 医用仪器设备（有特殊要求的除外） 等物体表面可用 1000mg/L—2000mg/L 有效氯消毒剂擦拭消毒。

3. 其他物品消毒及处理

（1） 每病床须设置加盖容器， 装足量 1000mg/L—2000mg/L 有效氯消毒液， 用作排泄物、 分泌物随时消毒， 作用时间 30—60 分钟。消毒后的排泄物、 分泌物按照结防机构和医疗卫生机构生物安全规定处理。 每天应当对痰具进行高压灭菌或高水平消毒。

（2） 患者使用的便器、 浴盆等要定时消毒， 用 1000mg/L —2000mg/L 有效氯消毒液浸泡 30 分钟。

（3） 呼吸治疗装置使用前应当进行灭菌或高水平消毒， 尽量使用一次性管道， 重复使用的各种管道应当在使用后立即用 2000mg/L有效氯消毒液浸泡， 浸泡 30 分钟后再清洗， 然后进行灭菌处理。

（4） 每个诊室、 病房备单独的听诊器、 血压计、 体温计等物品，每次使用前后用 75％的乙醇擦拭消毒。

（5） 患者的生活垃圾和医务人员使用后的口罩、 帽子、 手套、鞋套及其他医疗废弃物均按《医疗废物管理条例》 及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 执行。

4. 终末消毒

患者出院、 转院、 死亡后， 病房必须按照上述措施进行终末消毒。

（四） 高效微粒空气过滤器

主要适用于有限患者的较小区域或较小且相对封闭的区域。 它可以随意放置或被暂时固定在地板或天花板上， 以最大程度地减少室内空间的占用， 但此种方式较昂贵且必须及时对过滤器进行清洗和维护。 目前认为， 只在隔离房间安装空气过滤器是一个较经济有效的措施。 这种装置于空调系统， 价格较低， 而起到的保护作用可能比对整个建筑物进行过滤还要明显。 总之， 空气过滤在控制结核病中的作用仍然是有限的， 且受经济条件的影响。

三、 个人防护

个人防护是防止结核菌感染的第三步控制措施， 建立在管理控制与环境控制基础上， 是前两者的补充， 通过让结核病患者佩戴普通口罩、 医务人员佩戴防护性面罩（例如： N95） 等措施进行防护， 保护特定人群。

（一） 结核病患者佩戴普通口罩

合适的口罩能够阻止病源微生物通过佩戴者口鼻扩散到他人， 但不能防止佩戴者吸入传染性飞沫。 因此， 佩戴合适的口罩能减少戴口罩者传染他人的风险。 肺结核可疑症状者或肺结核患者在结防机构及医疗卫生机构就诊时， 应尽可能戴口罩。 疑似或已知传染性肺结核患者在离开隔离室进行必要的医学检查或转诊时， 也应佩戴合适的口罩。 教会患者正确佩戴合适的口罩， 是发挥口罩预防作用的重要前提。

（二） 医务人员佩戴防护性口罩

防护性的口罩是一种特殊类型的面罩（例如： N95） ， 具有一定标准的滤过能力， 与面部结合更紧密， 能更好地覆盖口鼻， 能阻止传染性结核分枝杆菌微粒的通过， 起到预防和控制感染作用， 几种特殊类型口罩有： 欧洲 EN149: 2001： FFP1， FFP2， FFP3（过滤效果： 80％、94％、 97％） 美国 NIOSH： N（非油） 、 P（油） 、 R（油与非油） 系列 95、 99、 100， N95： 防护 0. 3 微米的非油性颗粒物有 95%的过滤效果。 防护口罩防护作用较好但价格较贵。 有条件的机构可为医务人员提供防护性口罩来防止医务人员吸入传染性飞沫。 若不能广泛和持续使用， 建议至少用于特殊的高危场所： 1、 病人隔离房间 2、 痰诱导或其它诱导咳嗽的场所 3、 气管镜室 4、 尸解室 5、 肺功能室 6、 结核病可疑者的急诊手术场所

戴口鼻罩的程序

1. 如果口鼻罩上有小铁条， 应将小铁条的部分朝外放置于鼻梁的位置； 如果没有小铁条， 戴上后要调整使其能盖住口和鼻。

2.将口鼻罩上端的系带系在头后或耳后。

3. 拉下口鼻罩的下部遮盖住口和下巴。

4.系下端系带系于颈后。

5.小铁条朝外并压向鼻梁， 使口鼻罩的边缘与面部紧贴密封， 然后将口鼻罩调整到舒适的位置。

6. 口鼻罩变得潮湿、 难呼吸和有破损时要更换。

7. 接触或摘下口鼻罩前要先洗手。

离开房间前将用过的口鼻罩丢弃在房间的废物桶内不同的杯状过滤口罩具有不同的空气过滤指标， 因此它们的保护效果也不同。通常使用的口鼻罩的过滤率为95%， 99% 和99.97%。 美国国家职业安全和健康所批准通过用于空气预防的。 特殊口鼻罩和杯状口罩是N95、 N99 或N100。 所有佩戴特殊口鼻罩和杯状口罩的人都要回答医疗监测问卷。 在使用前， 需要通过训练和试戴测验。 如有以下情况发生， 佩戴特殊口鼻罩和杯状口罩的人要重新进行试戴测验： 体重变动超过20 磅(9 公斤)； 在口罩与面部吻合处有严重的疤痕； 大的有牙科改变（例如拔掉多颗牙齿， 但没有配假牙或者托牙） ； 整形术后；或者其他任何能改变面部与口罩吻合的情况。 口罩与面部的吻合测验在试戴时和以后的每年都要进行检测。

杯状过滤口罩要在进入实施空气预防措施的病人房间前就戴好，出房间后， 应将口罩放在有保护标志的袋子内妥善保存。 下班时将用过的口罩妥善丢掉。