我同意我的孩子__________（孩子姓名）走读，走读时间为______年___月__日起，______年___月__日止，届时如仍需继续走读，则再次提出申请
孩子走读期间，我愿___________________（填孩子自行离校回住处，家长到校来接孩子一起出校门）。
走读期间，遵守学校各项规定。
走读期间，我的孩子因自身原因造成的安全问题或经济损失，我本人愿负全责。
家长签名：
日期：
班主任意见及签名：
年级长意见及签名：
德育处意见及签名：
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