申请人：性别：出生年月：x年x月x日民族：住址：
请求事项：
请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。
事实与理由：
1、__________________________________________________
2、__________________________________________________
申请人诉等因故意伤害一案，已经由人民立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
xx市xx人民
申请人：
xx年x月x日
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